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经皮气管切开术(Percutaneous tracheostomy)

  气管切开(tracheotomy)是一种切开颈段气管,放入气管套管的创伤性通气技术。气管切开术是用来解除喉源性呼吸困难、呼吸功能长期失常或下呼吸道分泌物潴留短期无法改善等所致呼吸困难的一种常见手术。目前,气管切开有4种方法:气管切开术;经皮气管切开术;环甲膜切开术。临床医师均应掌握这一抢救技能。经皮扩张气管切开术是一种借Seldinger穿刺法发展的微创气管切开术,具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。

  经皮气管切开术的相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁)、无法触及正常喉部软骨和环状软骨、甲状腺肥大、气管环钙化、凝血机制障碍。需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开。

  手术方法  

  1、预备经皮气管切开套管件  (1)膨胀套管气囊,检测气囊是否漏气。确定套管管芯可自由移动。 (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。  

  2、预备手术病患 (1)病患仰卧。用枕头支撑颈部和肩部,头后仰,让颈部完全伸展,下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。 (2)用拇指和食指标出甲状软骨位置,并标示下列生理解剖位置。 (3)在预定插入位置上标出“x”记号,约在第一与第二气管环节间或第二与第三气管环节间。 (4)进行手术前,先增加Fi02达100%,再监测患者SPO2、心电图、和血压等情况。 (5)插气管内管的患者,先进行咽部抽痰,再将内管气囊消气。将内管拔出至喉头入口处,再将气囊充气,在声门上方将气道再次密封。 (6)消毒穿刺点周围15*15cm范围的皮肤,铺无菌大单。 (7)触摸环状软骨,局部麻醉。    

  3、手术过程 (1)在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口,长1.5-2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。(2)在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺,注意针头斜面朝下(足部),以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器,若有大量气体流畅地进入注射器,表明软套管和针头位于气管管腔内。(3)撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽,再次确认软套管位于气管管腔内。  (4)将导丝引导器置入软套管,以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔,长度不少于10cm,气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。(5)经导丝引导置入扩张器,使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后,拔除扩张器,将导丝保留在原处。(6)合拢扩张钳,将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入,从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端,将扩张钳经导丝置入皮下,角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳,充分扩张皮下软组织,在打开状态下撤出扩张钳。(7)重复5、6步骤,直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。(8)经导丝引导,将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直,以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳,充分扩张气管壁,在打开状态下撤出扩张钳。(9)将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入,将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。(10)吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体,确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管,此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部,以防脱出。缚带松紧要适度。