重庆三博江陵医院

90多岁

股骨粗隆间粉碎骨折

卧床不能行走

合并多种基础疾病

保守治疗?还是手术?

92岁的邱奶奶(化名)在家不慎摔倒，以右侧髋部着地，当即感到右髋部持续性疼痛，不能站立、行走，由我院120接回就诊，行右髋关节DR片提示："右侧股骨粗隆间粉碎骨折"，立即被收治入外二科。

据家属介绍，邱奶奶有重度骨质疏松症，8月前因脑梗塞入院治疗过;还因膀胱功能丧失保留尿管导尿已达7年。

入院检查，发现邱奶奶右下肢较左下肢缩短约2.5CM，外旋畸形，肺部有慢性炎症，定向力略微下降，可能存在老年性痴呆情况，髋关节CT提示：“右侧股骨粗隆间骨折，断端嵌插，周围见游离碎骨片影”。外二科陈立志医生根据病史及相关检查，诊断为：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折;重度骨质疏松症;脑梗塞后遗症;肺部感染;老年性痴呆。

骨折对年轻人来说并不可怕，但对骨质疏松的高龄老年人而言却难以恢复，尤其是髋部骨折，更被称为“人生最后一次骨折”、“死亡骨折”。

陈医生说道，面对右侧股骨粗隆间骨折，治疗方案有三种，一是保守治疗，二是切开复位内固定，三是髋关节置换术，由于邱奶奶身体器官在逐渐衰竭，肺部有慢性炎症，若选择保守治疗或者切开复位内固定，是需要卧床3-6月，极可能出现骨不连、骨折畸形愈合、右髋疼痛功能减退、右股骨头坏死，并且长期卧床可能加重肺部炎症，出现褥疮、深静脉血栓等情况。

若选择髋关节置换术，可早期下床活动，但由于年龄大、曾患脑梗塞，所以手术风险也比较大。面对邱奶奶这种情况，如何选择治疗方案让患者和家属矛盾不已。

陈立志医生耐心地跟邱奶奶以及子女解释了右侧股骨粗隆间骨折保守治疗带来的后果以及手术治疗的方案，最终，子女们不忍心看着原本还能走路的母亲以后只能躺在病床上，于是，决定手术为其赢得一线生机。

因邱奶奶病情比较特殊，科室引起了高度重视，针对术中可能出现的问题邀请了麻醉科、呼吸科、心内科、ICU等多科室开展术前讨论，通过充分地评估病情，详细制定了髋关节置换方案。

在征得家属同意后，由万克主任医师主刀，在牛钦平、陈立志医生的支持及手术麻醉科的配合下，为其行右侧人工半髋关节置换术。为避免全麻对肺功能的影响，采取腰硬联合麻醉，为了减少术中出血及脑梗塞复发可能，要求手术医生动作要快、熟练。同时，由于邱奶奶患有重度骨质疏松症，所以动作尤其要轻柔，以防引起股骨干骨折。最后，医生凭借娴熟的操作经验，顺利完成手术。

（左图为术后复查、右图为术后一周的伤口）

（主任医师带队查房）

（术后不久，邱奶奶可下地行走，现已康复出院）

科室王尔曲副主任说道： 骨折本身不会导致死亡，死亡的原因往往是并发症。像邱奶奶这样的高龄患者，合并多种基础疾病，手术及麻醉风险大大增加，但是，经过我们的三大优势来克服了手术难题，一是术前和患者及家属的正确沟通，对患者身体认真细致开展手术耐受性评估;二是以熟练的手术技术保障患者安全;三是发挥团队精神和多学科的协作来解决难题。

知识链接

什么叫人工髋关节置换术?

人工髋关节置换术是指用生物相容性和机械性能良好的材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法用人工关节代替已无法正常使用被疾病或损伤破坏的病损关节，重建患者髋关节的正常功能，其目的是清除病灶、缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。人工髋关节置换术是一种较成熟、可靠的治疗手段，具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年患者长期卧床的并发症等优点。

人工髋关节置换术适用范围有哪些?

因各种原因造成髋关节严重的疼痛及活动受限影响了生活及工作的病人，均要考虑进行全髋关节置换。常见的疾病有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、晚期股骨头无菌坏死、老年人股骨颈或股骨粗隆间骨折、先天性髋臼发育不良、继发引起髋关节炎、良性和恶性骨肿瘤等。总之，只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换术的指征。

对于双侧股骨头坏死、双髋或双膝骨性关节炎病人，有时需要同时或先后行双髋或双膝人工关节置换术。对于严重的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎病人，由于全身多关节疼痛、僵直、功能障碍，有时往往需行多关节的人工关节置换。目前，国内已有为一个病人同时或先后进行双膝及双髋四个关节人工关节置换手术的病例报道。

人工髋关节置换术禁忌证有哪些?

肥胖、高血压、糖尿病、轻微心脏病、轻微的脑血管病等被认为是相对的禁忌证，术前通过治疗控制在手术许可范围内，是可手术的。

年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者;患者体内存在活动性感染灶;是人工关节置换术的禁忌证。

人工髋关节置换术后关节假体可以使用多少年?

人工全髋关节置换术后假体在体内可以使用多久取决于3个重要因素：

1、手术技术是关键的第一步。要通过一个专业熟练的医生将适合病人骨髓腔大小的假体准确装入人体内。

2、要选择一种适合病人骨质所能接受及合适的人工假体。

3、术后病人要学会使用、保护好假体。

以上3个因素如果能把握好，以目前的临床随访多于15-20年是没有问题的。因此对于60岁以上的老年人可以说不需要再进行手术，而对于年轻病人都有可能接受二次手术的机会。

人工髋关节置换术后家中需要有什么准备?

为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手;为您的座椅准备一个舒适的垫子，并有安全的靠背和扶手，准备一脚凳方便您的患肢休息;把马桶升高;洗澡间准备可靠的扶手和椅子，清除您在家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品，比如：可以移动的地毯和电话线等。

人工全髋关节置换术后应怎样康复?

手术后，一般病人要按照医生的要求进行康复活动。麻醉苏醒6小时后可以半坐，2天后就可以下床扶拐活动。但6周内应注意避免手术侧髋关节内收外旋(即盘腿动作或向健侧卧时双腿之间应加软枕)，禁止屈髋超过90度和直腿抬高。下地时非骨水泥(生物)固定者患肢避免负重以防止发生髋关节脱位或松动。2-3个月就可以逐步去拐恢复正常行走。因为每个病人的病情不同，因此会为每一个人制定一个康复训练计划。术后病人可以做一般人所能做的事情，但重体力劳动、剧烈运动均不适宜。提倡骑车、游泳、散步等运动。